Cập nhật về Viêm gan siêu vi C

Bệnh lý về ganBỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C

Thông tin dành cho bệnh nhân

NỘI DUNG

1. Siêu vi viêm gan C và đường lây nhiễm.
2. Diễn tiến tự nhiên của bệnh viêm gan C.
3. Chẩn đoán bệnh viêm gan C: Xét nghiệm máu khám chuyên khoa Gan.
4. Lời khuyên chế độ ăn và lối sống.
5. Ðiều trị đặc hiệu.

1. SIÊU VI VIÊM GAN C - TỔNG QUAN

Siêu vi viêm gan C là một loaị virut có khuynh hướng xâm nhập tế bào gan gây ra bệnh viêm gan. Bệnh viêm gan siêu vi C mới được phát hiện từ năm 1989 do đó xét nghiệm chẩn đoán bệnh chỉ có thể làm được trong những năm gần đây.

Cách lây nhiễm siêu vi viêm gan C:
Siêu vi viêm gan C lưu hành trong máu do đó bệnh viêm gan C lây truyền chủ yếu qua đường máu. Những đường lây nhiễm siêu vi C chủ yếu:
1. Người nhận máu hoặc chế phẩm máu nhiễm siêu vi C: Mặc dù các biện pháp lựa chọn người cho máu đang được áp dụng siêu vi viêm gan C vẫn có thể lọt lưới và được truyền sang người nhận.
2. Dùng chung kim tiêm nhiễm siêu vi C: Sử dụng chung kim tiêm ở những người nghiện ma túy làm gia tăng đáng kể lây nhiễm bệnh viêm gan C.
3. Nhân viên Y tế: Bất kỳ nhân viên Y tế nào (Bác sỹ Nha sỹ Y tá Y công.) cũng có thể bị nhiễm siêu vi viêm gan C do tiếp xúc với bệnh phẩm chứa siêu vi trong qúa trình làm việc.
4. Ðường tình dục: Có nguy cơ lây nhiễm siêu vi C qua quan hệ tình dục nhưng hiếm hơn bệnh viêm gan B.
5. Mẹ truyền sang con: Người ta ghi nhận có sự lây truyền từ mẹ sang con nhưng tỉ lệ thấp.
6. Nguyên nhân khác: xăm mình xỏ lỗ tai với vật dụng không tẩy trùng tốt có thể lây truyền siêu vi C.
7. Không rõ đường lây nhiễm: chiếm 30-40% trường hợp.

2. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C

Nhiễm trùng cấp tính:
Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Một số khác có biểu hiện mệt mỏi chán ăn có thể vàng da vàng mắt nước tiểu đậm màu.Chẩn đoán bệnh dựa vào xét nghiệm máu.
Nhiễm trùng mạn tính:
Khoảng 85% trường hợp nhiễm siêu vi viêm gan C sẽ chuyển thành viêm gan mạn tính nghĩa là không đào thải được virut sau 6 tháng. Ðặc điểm nổi bật của bệnh viên gan C mạn tính là sự tiến triển rất thầm lặng qua 10-30 năm vì thế người bệnh thường không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Nhiều trường bệnh chỉ được phát hiện khi đã có biến chứng nghiêm trọng: xơ gan với biểu hiện báng bụng (ổ bụng có nước) giãn mạch máu đường tiêu hóa có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt và tử vong. Một biến chứng nữa là ung thư tế bào gan.
Khi đã xơ gan khó hồi phục lại cho dù tình trạng viêm có thuyên giảm. Vì vậy các thầy thuốc khuyên nên điều trị sớm nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển sang giai đoạn xơ gan.

HÌNH 1: SƠ ÐỒ NHIỄM SIÊU VI VIÊM GAN C

Sơ đồ viêm gan

3. CHẨN ÐOÁN BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C

3.1. XÉT NGHIỆM MÁU
Men gan tăng chứng tỏ tế bào gan đang bị phá hủy. Kháng thể chống siêu vi C dương tính trong hầu hết các trường hợp. Chức năng gan có thể rối loạn tùy mức độ và thời gian bị bệnh.
3.2. KHÁM CHUYÊN KHOA GAN
Sau khi xác nhận đang có quá trình viêm gan Bác Sỹ sẽ khuyên Bạn làm thêm các xét nghiệm:
1. Xét nghiệm đánh giá chức năng gan
2. Siêu âm gan: Nhằm nghiên cứu cấu trúc của gan và các bộ phận xung quanh tìm dấu hiệu xơ gan hoặc biểu hiện bất thường khác.
3. Sinh thiết gan: Xét nghiệm này cho phép các chuyên gia quan sát tế bào gan dưới kính hiển vi xác định mức độ viêm nhiễm chẩn đoán giai đoạn bệnh đánh giá hiệu quả điều trị.
4. Xét nghiệm HCV RNA: Phát hiện trực tiếp siêu vi trong máu đồng thời định danh dưới nhóm để lựa chọn phác đồ hợp lý. Xét nghiệm này còn được sử dụng để tiên lượng đáp ứng tốt với điều trị.

4. LỜI KHUYÊN CHẾ ÐỘ ĂN VÀ LỐI SỐNG

CHẾ ÐỘ ĂN:

- Bạn nên hạn chế uống rượu bia bởi vì xơ gan dễ xảy ra hơn ở người viêm gan đồng thời nghiện rượu. Bệnh nhân viêm gan C có thể duy trì chế độ ăn lành mạnh bình thường. Khi đã có xơ gan Bác Sỹ khuyên nên áp dụng chế độ ăn giảm muối.
Lối sống:
Như đã nêu ở trên siêu vi viêm gan C lây truyền qua đường máu. Nếu bạn bị đứt tay hãy lau sạch máu bằng dung dịch sát trùng. Mặc dù nguy cơ lây nhiễm thấp bạn vẫn nên áp dụng phương pháp bảo vệ khi quan hệ tình dục.
ÐIỀU TRỊ
Bệnh viêm gan C mạn tính cần được điều trị càng sớm càng tốt nhằm:
1. Giảm thiểu hoặc loại trừ hoàn toàn tình trạng viêm gan do đó ngăn ngừa diễn tiến sang xơ gan ung thư gan.
2. Ðào thải hoặc giảm bớt lượng siêu vi C trong cơ thể đặc biệt là ở gan.

5. ÐIỀU TRỊ ÐẶC HIỆU

Cho đến nay biện pháp cơ bản điều trị viêm gan siêu vi C là Interferon alpha. Ðây là một chất tự nhiên của cơ thể được sản xuất bởi các tế bào đề kháng khi bị nhiễm siêu vi. Như vậy khi được dùng để điều trị bệnh viêm gan C interferon alpha bắt chước đáp ứng tự nhiên của cơ thể chúng ta.
Interferon alpha (RoferonỊ-A) được đóng sẵn trong bơm tiêm nhỏ tiêm dưới da hoặc bắp thịt. Sau những lần tiêm đầu tiên hầu hết bệnh nhân có cảm giác sốt nhẹ mệt mỏi giống như cúm trong vài giờ. Lý do là việc điều trị Interferon alpha sẽ khởi động đáp ứng của cơ thể chống lại siêu vi trùng C tương tự như đối với siêu vi trùng cúm. Những triệu chứng này giảm dần sau một vài tuần. Ðể hạn chế tác dụng phụ này nên tiêm thuốc vào buổi tối và uống Paracetamol nửa tiếng trước khi tiêm﮼br> Trong thời gian điều trị Bạn nên làm xét nghiệm máu để đánh giá đáp ứng. Sau khi kết thúc đợt điều trị cần tiếp tục theo dõi 6 tháng tiếp theo bởi vì một số bệnh nhân có thể tái phát sau khi ngưng điều trị.
Hiên nay một số phác đồ phối hợp kháng sinh chống virut cho kết quả khỏi bệnh cao hơn ví dụ kết hợp Interferon alpha với Ribavirin.


ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI
Bệnh lý về gan

I. GIỚI THIỆU

Vấn đề tìm hiểu và điều trị viêm gan siêu vi C tiếp tục phát triển với tốc độ nhanh. 15 năm kể từ khi phát hiện viêm gan siêu vi C tỉ lệ điều trị thành công tăng gấp 3 lần do kết hợp điều trị interferon với ribavirin và gần đây là các interferon thế hệ mới. Sau đây chúng tôi sẽ bàn về phương cách điều trị mới các chiến thuật tăng hiệu quả điều trị và những hướng phát triển trong tương lai.

II. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HIỆN TẠI

Pegylate interferon (alfa 2a và 2b) là thuốc điều trị chủ yếu nhất cho viêm gan siêu vi C mãn tính. Khi kết hợp với Ribavirin hiệu quả đạt được 54---63%. Người ta cũng thấy rằng genotype của siêu vi C có ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị. Genotype 1 chiếm đa số bệnh nhân ở Hoa Kỳ thường kháng với điều trị và ít đáp ứng điều trị so với genotyp 2 3.

Những nghiên cứu cho thấy rằng genotype 1 nên điều trị 48 tuần peginterferon và ribavirin 1000-1200mg/ngày genotype 2 3 chỉ cần điều trị 24 tuần peginterferon và ribavirin 800mg. Bệnh nhân genotyp 3 đáp ứng điều trị kém hơn genotyp 2. Số lượng virus thấp nhỏ hơn 2 triệu copy /ml máu thì đáp ứng điều trị tốt hơn số lượng virus nhiều.

1. Đáp ứng virus sớm:

Khi bắt đầu điều trị genotype không thể giúp tiên đoán khả năng thành công sự thay đổi nồng độ virus trong quá trình điều trị giúp tiên đoán hiệu quả điều trị và quyết định thời gian chấm dứt điều trị.

Đáp ứng virus sớm được định nghĩa là sau 12 tuần điều trị HCVRNA trở thành âm tính hay lượng siêu vi C giảm hơn 100 lần so với trước khi điều trị. Trong những cuộc nghiên cứu mới đây điều trị Peginterferon nếu bệnh nhân có hiện tượng đáp ứng virus sớm thì 97-100% sẽ thành công sau quá trình điều trị.

Hiện tượng đáp ứng virus sớm một phần nào phụ thuộc vào genotype của siêu vi C. Thật vậy người ta thấy rằng bệnh nhân genotype 2 3 hầu hết đều có hiện tượng đáp ứng virus sớm vì vậy xem xét hiện tượng đáp ứng virus sớm ở genotype 2 3 có thể không cần thíêt. Tuy nhiên ở genotype 1 là rất cần thíêt nếu sau 12 tuần điều trị có hiện tượng đáp ứng virus sớm sẽ tiếp tục điều trị hy vọng bệnh nhân hết bệnh. Bệnh nhân không có hiện tượng đáp ứng virus sớm phải xem xét nếu lượng virus giảm hơn 10 lần mới tiếp tục điều trị nếu không giảm hơn 10 lần phải chấm dứt điều trị và chuyển sang phương pháp điều trị khác. Trường hợp tiếp tục sau 24 tuần nếu HCVRNA âm tính thì điều trị cho đủ liệu trình 1 năm nếu HCVRNA vẫn dương tính phải chấm dứt điều trị vì không đáp ứng.

2. Sự hạn chế của đáp ứng virus sớm:

Việc hiểu và áp dụng hiện tượng đáp ứng sớm để quyết định điều trị phải hết sức cẩn thận.Trong một số bệnh nhân tuy không đáp ứng điều trị hoàn tòan là mất siêu vi nhưng tế bào gan cũng được cải thiện ngăn chận tiến trình xơ gan giảm biến chứng của các bệnh ngoài gan.

Thêm vào đó dấu hiệu đáp ứng virus sớm có thể xuất phát từ một số thử nghiệm lâm sàng có thể không đúng cho tất cả các nhóm bệnh nhân. Thông tin đáp ứng virus sớm ứng dụng nhiều ở những nhóm bệnh nhân: đồng nhiễm HIV người Mỹ gốc Phi bệnh nhân ghép gan với HCV tái phát. Sau cùng những phân tích này định nghĩa đáp ứng virus sớm khi lượng virus giảm hơn 100 lần so với trước điều trị ở tuần thứ 12. Trong thực tế sự thay đổi của virus có thể không rõ ràng do sự thay đổi những thử nghiệm HCV. Ở genotype 1 sự giảm virus chỉ có thể từ 10 lần----50 lần không đạt đến 100 lần ở tuần 12 phải đánh giá ở tuần 24 trước khi quyết định chấm dứt điều trị.

III. NHỮNG KHUYNH HƯỚNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ HCV

1. CHÚ Ý NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG ẢNH HƯỞNG ĐÁP ỨNG TỐI ĐA

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có những yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng đối với điều trị kháng virus để đạt được hiệu quả cao. Sự ngăn cản lớn nhất là tác dụng phụ của Interferon và Ribavirin. Trong vô số tác dụng phụ tác dụng phụ về tâm thần kinh là phải chấm dứt điều trị sớm. Sự giảm liều của Peginterferon thuờng là giảm bạch cầu giảm liều Ribavirin là do thiếu máu. Sự giảm liều ít ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hơn là chấm dứt điều trị sớm. Những nghiên cứu cho thấy rằng liên quan sự giảm liều phụ thuộc vào yếu tố để giảm liều. Những bệnh nhân diễn tiến xơ gan hay xơ gan đã thất bại với điều trị kháng virus trước đây được tái điều trị với Peg-interferon alfa và Ribavirin tỉ lệ điều trị thành công thấy chỉ 28% đối với người trước đó điều trị chỉ Interferon 12% ở người trước đó điều trị Interferon và Ribavirin. Một quan sát quan trọng cho thấy rằng việc giảm liều ribavirin sớm trong vòng 20 tuần đầu điều trị hứa hẹn thành công sau điều trị hơn là giảm liều Ribavirin trễ hoặc là giảm liều Peginterferon. Những bệnh nhân đã điều trị đầy đủ Interferon và Ribavirin tái điều trị Peg-interferon và Ribavirin nên được chọn lựa kỹ lưỡng chỉ điều trị bệnh nhân thất bại điều trị do tác dụng phụ hay lý do khác không nên điều trị bệnh nhân đã kháng interferon nguyên phát.

Cuộc tranh luận đang tiếp diễn về cách giải quyết tốt sự thiếu máu do ribavirin gây ra.

2. DÙNG EPOEITIN  ALPHA HẠN CHẾ TỐI THIỂU GIẢM LIỀU DO RIBAVIRIN

Những thử nghiệm lâm sàng trước đây ngăn cấm dùng yếu tố tăng trưởng chẳng hạn epoetin alfa hoặc dùng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt để duy trì điều trị khi có giảm tế bào máu trong quá trình điều trị. Mới đây Afdhal và cộng sự đã công bố kết quả của thử nghiệm lâm sàng dùng Epoetin alfa trong trường hợp thiếu máu do dùng ribavirin. Khi dùng Epoetin alfa không cần giảm liều ribavirin khi Hb< 12g/dl bệnh nhân cảm thấy thoải mái dễ chịu và khỏe hơn. Tuy nhiên nghiên cứu này chưa nói rõ ảnh hưởng của Epoetin alfa đối với đáp ứng điều trị sau cùng. Vì vậy khi dùng Epoetin phải nghiên cứu kỹ hơn chọn bệnh nhân để điều trị cho thích hợp trước khi đưa vào sử dụng thường qui cho tất cả bệnh nhân thiếu máu.

3. THÔNG TIN VỀ NHỮNG NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân viêm gan siêu vi C với đặc điểm địa lý khác nhau đặc điểm bệnh khác nhau yếu tố di truyền ... thì đáp ứng điều trị khác nhau. Đáp ứng điều trị rất khác ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt: đồng nhiễm HIV người Mỹ gốc Phi bệnh nhân lọc thận...cần có những nghiên cứu kỹ hơn mới biết rõ đáp ứng đặc biệt ở những nhóm bệnh nhân này.

4. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở NHÓM BỆNH NHÂN MEN GAN BÌNH THƯỜNG

Người ta đã thực hiện nhiều nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân nhiễm siêu vi C men gan bình thường. Những bệnh nhân này được điều trị với Peg-interferon alfa-2a 180mcg/ tuần + Ribavirin 800mg/ngày trong 24 tuần hay 48 tuần. Đáp ứng điều trị 30% ở nhóm dùng 24 tuần 52% ở nhóm dùng 48 tuần. Như vậy thuật ngữ ‘men gan luôn bình thường thật là sai lầm vì người ta thấy có sự tăng men gan thoáng qua trong quá trình điều trị.

5. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở NHÓM BỆNH NHÂN GENOTYPE 1 VÀ LƯỢNG VIRUS CAO

Bệnh nhân genotype 1 và lượng siêu vi cao thường thấy ở bệnh nhân viêm gan C đặc biệt chiếm phân nửa bệnh nhân viêm gan C ở Mỹ. Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân này thấp. Những nghiên cứu mới đây cho thấy rằng đáp ứng điều trị cao hơn khi dùng Peg-interferon+Ribavirin so với dùng Interferon+Ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị tăng từ 32% khi dùng Interferon+Ribavirin lên 41---46% khi dùng Peg-interferon + Ribavirin. Mặc dù vậy vẫn thấy phân nửa bệnh nhân không đáp ứng điều trị. Vì vậy nhóm bệnh nhân này cần có cách điều trị mới hơn: thuốc mới kéo dài thời gian điều trị tăng liều ribavirin.

6. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ PEG-INTERFERON + RIBAVIRIN Ở BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM HCV + HIV

Bệnh nhân nhiễm HCV + HIV có đặc điểm lâm sàng đặc biệt. Những bệnh nhân này có nguy cơ phải ngưng điều trị vì nhiễm acid lactic thiếu máu ngộ độc gan...Những bệnh nhân này dễ đưa đến diễn tiến nặng hay tử vong do bệnh gan nhiều hơn là do HIV. Đáp ứng điều trị tốt hơn khi dùng Peg-interferon+ribavirin so với Interferon+ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị thấp hơn là chỉ nhiễm HCV mà thôi. Đáp ứng điều trị thấp ở nhóm bệnh nhân này do giảm liều Ribavirin hay do tác nhân kháng thuốc cần được nghiên cứu kỹ hơn.

7. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ PEG-INTERFERON + RIBAVIRIN Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI MỸ GỐC PHI

Đáp ứng điều trị với Peg-interferon + ribavirin hay Interferon+ribavirin rất thấp ở người Mỹ gốc Phi so với người châu Âu. Nghiên cứu mới đây dùng Peg-interferon alfa -2a 180mcg/tuần+Ribavirin 1000-1200mg/ngày tất cả đều genotyp 1 điều trị trong 48 tuần tỉ lệ đáp ứng điều trị người Mỹ gốc Phi là 26% người châu Âu 39%. Nguyên nhân đáp ứng điều trị thấp ở người Mỹ gốc Phi chưa bíêt rõ. Phối hợp nhiều nghiên cứu mới đây người ta thấy rằng có thể do đặc điểm lâm sàng virus học miễn dịch do di truyền...nhiều nghiên cứu cho thấy đáp ứng điều trị ở người da đen thấp hơn ở người da trắng.

IV.THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C

1.Viramidine:

Là tiền thân của ribavirin với đặc điểm làm tăng sự hấp thu thuốc vào gan và giảm sự tiếp xúc xung quanh tế bào. Viramidine chuyển hóa thành ribavirin trong tế bào gan do men adenosine deaminase. Viramidine hạn chế tối đa sự tán huyết do ribavirin. Những nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng Peg-interferon kết hợp viramidine cho hiệu quả tương tự như khi kết hợp ribavirin nhưng sự tán huyết giảm đáng kể.

2. BILN 2061:

Là chất ức chế men protease NS3 có khả năng chống lại virus đặc biệt đã được dùng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau: bệnh nhân mới điều trị bệnh nhân đã thất bại với điều trị interferon bệnh nhân diễn tiến xơ gan. Chỉ sau 48 giờ điều trị lượng siêu vi C giảm từ 100----1000 lần so với trước điều trị ở hầu hết bệnh nhân genotype 1. Nếu chỉ điều trị ngắn rồi dừng lại thì lượng virus lại tăng trở lại. Hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều genotype của siêu vi. Việc nghiên cứu nhiều hơn bị dừng lại do độc tính cho tim được thấy ở vật nghiên cứu. Tuy nhiên nền tảng của cuộc nghiên cứu vẫn phát triển để giúp điều trị đồng nhiễm HIV.

3. NM283:

Là chất ức chế men polymerase NS5b. Cuộc nghiên cứu mới đây cho thấy sau 2 tuần điều trị lượng virus giảm từ 50-100 lần tùy theo liều điều trị.

V.  KẾT LUẬN

Trong 10 năm qua đã có nhiều thành tựu trong điều trị viêm gan C. Sự sử dụng ribavirin trong phối hợp điều trị đã làm tăng hiệu quả lên 40%. Mới đây sự ra đời của Peg-interferon đã cải thiện hiệu quả điều trị rất nhiều. Nhưng không may những bệnh nhân đã kháng điều trị interferon thì cũng khó thành công với điều trị Peg-interferon. Càng có những phương pháp giúp kết hợp điều trị Peg-interferon và ribavirin có hiệu quả. Sắp tới các nhà nghiên cứu càng hiểu nhiều về tác nhân kháng virus để cho ra đời phương thức điều trị mới. Sau cùng chúng ta càng đi vào khuynh hướng ức chế sự nhân đôi của virus cho ra thế hệ thuốc kháng virus mới. Các nhà lâm sàng sốt ruột chờ đợi thuốc thế hệ mới để cải thiện cuộc sống cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C.

Nguồn: http://www.drthuthuy.com

Gạch dưới

Tư vấn về viêm gan siêu vi Viêm gan C

Sat 30 Aug 2008 13:00:00

Con tôi xét nghiệm ở Pasteur phát hiện bệnh viêm gan C và tiếp tục xét nghiệm định lượng HCV-RNA kết quả ghi "dưới ngưỡng phát hiện (ngưỡng phát hiện 500 cps/ml)"

Kết quả sinh hóa:

SGOT ( AST)  27.0  ( 9- 35 ) U/L;

SGPT (ALT )  39.3 (7-40)  U/L;

GGT 58.6 (8-37 ) U/L

BS hẹn 6 tháng tái xét nghiệm. Xin hỏi trong thời gian này có cần uống thuốc gì không? Ăn uống thế nào? Có khi nào bệnh sẽ khỏi không?

Trả lời của phòng mạch online:

Theo bạn cho biết con bạn được làm xét nghiệm và phát hiện bệnh viêm gan C. Như vậy con bạn có lẽ đã được làm xét nghiệm định tính anti-HCV và/hoặc định tính HCV RNA và kết quả của các xét nghiệm cho dương tính. Anti-HCV là chất chống lại virus viêm gan C (HCV) được tạo ra khi virus này xâm nhập vào cơ thể. Đây là xét nghiệm ban đầu và kinh điển để tầm soát và chẩn đoán nhiễm virus viêm gan C. Tuy nhiên xét nghiệm này không giúp phân biệt được tình trạng nhiễm virus cấp tính mạn tính hay trước đó nhiễm mà nay đã không còn nhiễm nữa.

Virus viêm gan C là loại virus chứa RNA trong nhân (khác với virus gây viêm gan B có DNA là chất liệu di truyền) cho nên người ta áp dụng cách định tính và định lượng RNA của virus để xác định tình trạng và mức độ nhiễm virus trong cơ thể. Xét nghiệm định tính HCV RNA thì nhạy hơn xét nghiệm định lượng vì nó có thể phát hiện sự có mặt của virus ở mức thấp hơn ngưỡng phát hiện của xét nghiệm định lượng nhưng nó chỉ cho biết sự có mặt hay không có mặt của virus trong mẫu máu xét nghiệm chứ không cho biết được cụ thể số lượng nhiều hay ít.

Định lượng RNA virus giúp đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị - số lượng RNA virus sẽ giảm nếu điều trị có kết quả tốt. Nếu trước đó con bạn có làm HCV RNA định tính và kết quả dương tính thì tình trạng nhiễm virus viêm gan C của con bạn là đang ở giai đoạn hoạt động với sự xuất hiện virus trong máu. Còn nếu con bạn có kết quả anti-HCV dương tính nhưng định tính HCV RNA âm tính thì con bạn đã nhiễm virus viêm gan C một thời gian trước và hiện tại đã "sạch" virus.

Về kết quả men gan các men AST và ALT của con bạn trong giới hạn bình thường còn GGT chỉ tăng chút ít nên có lẽ các tế bào gan không bị hiện tượng viêm phá hủy. Tuy nhiên kết quả men gan có thể bình thường trong viêm gan C mạn dù bệnh đang diễn tiến do đó cần kiểm tra men gan nhiều lần ở các thời điểm khác nhau.

Nhiễm virus viêm gan C có thể ở dạng cấp tính hoặc mạn tính. Ở trường hợp cấp tính người bệnh có các biểu hiện chung của các viêm gan do virus như chán ăn khó chịu ở bụng buồn ói ói có vàng da hoặc tăng men gan. Còn đa số trường hợp viêm gan C mạn tính lại không biểu hiện triệu chứng gì nhưng lại có thể diễn tiến nặng đến xơ gan và ung thư gan.

Khi nhiễm siêu vi viêm gan C 85% trường hợp sẽ không loại trừ virus ra khỏi cơ thể được và trở thành nhiễm virus mạn tính còn 15% có khả năng lành bệnh. Với các mô tả của bạn tôi cũng chưa đánh giá chắc chắn được tình trạng nhiễm siêu vi viêm gan C của con bạn là cấp tính hay đã mạn tính. Con bạn cần tiếp tục theo dõi các xét nghiệm về viêm gan siêu vi C và men gan chức năng gan.

Kết quả định lượng HCV RNA của con bạn dưới ngưỡng phát hiện nên việc dùng thuốc đặc trị được xét đến khi có các kết quả rõ ràng hơn về tình trạng nhiễm virus viêm gan C. Trước khi điều trị con bạn cũng cần xác định kiểu gen của virus gây bệnh để quyết định thời gian điều trị. Việc điều trị viêm gan C cũng nên được theo dõi tại cơ sở y tế chuyên khoa.

Khi gan đã bị nhiễm virus viêm gan C con bạn nên cẩn thận khi dùng thuốc điều trị các bệnh khác nhau và chú ý đến tác dụng trên gan của các thuốc này; cần báo cho bác sĩ điều trị biết. Bên cạnh đó cần chú ý để tránh trở thành nguồn lây cho cộng đồng và gia đình như tránh cho máu không dùng chung đồ cá nhân như bàn chải răng dao cạo râu cần băng các vết thương chảy máu...

Có một điều mà bạn đừng quá lo sợ là: trẻ nhỏ nhiễm siêu vi tế bào gan có khả năng sinh sản và phát triển sức đề kháng của trẻ tốt là hai yếu tố làm siêu vi gan ít bùng phát thành đợt cấp. Bạn nên cho cháu ăn ngủ đầy đủ và đừng để cháu cho là tình trạng sức khỏe của cháu không tốt. Yếu tố tâm lý rất quan trọng bạn cứ bình thường để cháu yên tâm học tập.

Nguồn: BACSI.com (Theo TTO)

Nên điều trị sớm bệnh viêm gan C

Wed 20 Aug 2008 17:50:00

Các chuyên gia ở Đại học Montreal Canada vừa kết thúc một nghiên cứu kết quả công bố trên Tạp chí Virology của Mỹ số ra đầu tháng 8/2008 cho biết đối với bệnh viêm gan C việc điều trị càng sớm càng có hiệu quả cao nhất là ngay sau khi bị nhiễm virut hệ thống miễn dịch của cơ thể còn khỏe.

Để có kết luận này nhóm đề tài đã kiểm chứng hai nhóm sử dụng thuốc một ở thể nặng và nhóm chớm mắc bệnh hay nói cách khác là vừa bị phơi nhiễm virut Hepatitis C virut hay HCV. Kết quả nhóm chớm mắc bệnh nếu điều trị ngay thì sự hưởng ứng miễn dịch đa năng được nhận biết rất rõ bằng quá trình sản xuất liên tục chất kháng virut làm tăng cường sức đề kháng cho cơ thể chống lại HCV hiệu quả hơn và cũng qua phát hiện này sẽ giúp cho con người sản xuất được những loại thuốc phương pháp điều trị mới để giảm trừ bệnh viêm gan C. HCV thường lan truyền qua con đường máu và có tới 1/4 bệnh nhân không được điều trị dẫn đến viêm xơ và ung thư gan. Hiện nay có loại thuốc mang tên pegylated interferon alpha (PIA) được dùng cho bệnh nhân viêm gan C mạn tính chỉ có tác dụng với mức 50% nhưng nếu dùng cho nhóm mới mắc bệnh điều trị sớm thì kết quả đạt tới trên 90%.

Nguồn: BACSI.com (Theo Net/XH 12/8/2008)

Điều trị sớm: Chìa khóa để đánh bật vi rút viêm gan C

Wed 13 Aug 2008 11:29:00

Nếu được điều trị sớm ngay từng những tháng đầu tiên sau khi nhiễm virus viêm gan C hệ miễn dịch sẽ tự động sản xuất nhanh những kháng thể chống lại HCV tiêu diệt không cho chúng sinh sôi một cách hoàn toàn tự nhiên.

Các nhà nghiên cứu từ trường ĐH Montreal (Canada) đăng tải kết quả nghiên cứu của mình trên tạp chí Siêu vi khuẩn học (Mỹ).

Trong nghiên cứu này các nhà nghiên cứu đã dùng thuốc tiêm tĩnh mạch cho những người có nguy cơ cao hoặc vừa nhiễm HCV. Họ nhận thấy việc điều trị sớm đã kích thích việc sản xuất các kháng thể có khả năng chống lại virus.

Vì vậy điều trị sớm có thể sẽ giúp phục hồi hệ miễn dịch chống lại vi rút viêm gan C và giúp loại bỏ vi rút này nhanh chóng. Phát hiện mới về cơ chế tiêu diệt tận gốc virus này có thể sẽ là tiền để để phát triển những cách điều trị mới.

HCV là virus lây truyền qua đường máu. Mặc dù 1/4 số bệnh nhân nhiễm bệnh có thể tự khỏi mà không cần điều trị trong khi số còn lại sẽ có nguy cơ mắc bệnh viêm gan mãn tính hoặc ung thư gan. Việc điều trị viêm gan C hiện chủ yếu là thuốc chống virus như pegylated interferon alpha. Loại thuốc này đã chữa khỏi cho khoảng một nửa số trường hợp nhiễm virus viêm gan C. Trong khi đó tỉ lệ thành công nếu điều trị sớm ngay sau khi bị nhiễm virus có thể lên tới 90%.

Nguồn: BACSI.com (Theo Dantri)

david

thanx

استاک مرغ یک و نیم لیتر سینه ‌مرغ بدون  استخوان  لیست قیمت کورین 250 گرم روغن‌مایع سه قاشق سوپخوری پیاز نگینی متوسط خرد شده یک عدد هویج متوسط سه عدد ساقه کرفس دو عدد کلم‌بروکلی 100 گرم پاستا صدفی ریز  100 گرم جعفری ساطوری سه قاشق سوپخوری کره گیاهی کورین 150 گرم جوز هندی و زنجیل نصف قاشق چایخوری نمک و فلفل به میزان لازم

طرز تهیه

استاک مرغ کورین را داخل قابلمه ریخته، روی حرارت به جوش می‌آوریم، سپس تکه‌های مرغ را داخل تابه با کمی‌ روغن تفت می‌دهیم تا از رنگ صورتی درآمده و کمی بپزد. آن‌گاه، آن را داخل قابلمه ریخته، به مدت پنج دقیقه می‌پزیم بعد حرارت را کم ‌می‌کنیم کورین هانکس مواد را به ترتیب سفتی ابتدا هویج، کرفس، کلم‌بروکلی و در آخر پیاز را درون ظرف ریخته و حدود 10 دقیقه حرارت را کم کرده و در این مدت، کف‌های روی سوپ را با کفگیر می‌گیریم.

بعد پاستای صدفی، جعفری ساطوری، جوزهندی و زنجبیل را اضافه کرده کورین سامسونگ ده دقیقه دیگر با حرارت کم می‌گذاریم بجوشد، تا پاستای داخل سوپ نرم و پخته شود، در این لحظه کره را می‌افزاییم، آخر کار، طعم آن را تست می‌کنیم، نمک و فلفل را در صورت نیاز، اضافه کرده کورین ایرانی  سوپ را داخل ظرف مناسب ریخته و با جعفری تزئین کرده و سرو می‌کنیم. پیازچه 200 گرم قارچ 150 گرم هویج دو عدد جو پرک 1/5 پیمانه شیر یک لیوان خامه سه قاشق سوپخوری آبلیمو  نمک و زردچوبه به میزان لازم

david

thanx

ابتدا جو را به همراه آب‌مرغ وچند لیوان آب روی حرارت مناسب بگذارید تا بجوشد صفحه کورین سپس هویج‌ها را رنده کرده و به آن اضافه می‌‌کنیم. در انتها قارچ‌ها و پیازچه‌های خرد شده را به همراه نمک و زردچوبه به سوپ اضافه کرده و اجازه می‌‌دهیم با حرارت ملایم پخته و جا بیفتد، آن‌گاه سنگ کورین شیر را اضافه کرده بعد از ده دقیقه خامه‌ها را ریخته و پس از گذشت پنج دقیقه گاز را خاموش می‌‌کنیم 

سوپ را در ظرف مناسب کشیده و آبلیمو را به آن اضافه می‌‌کنیم قیمت کورین سامسونگ ذرت کنسروی دو قاشق غذاخوری گندم پوست گرفته شده قیمت کورین دو قاشق غذاخوری برنج یک قاشق غذاخوری جو پرک دو قاشق غذاخوری کورین   هویج نیم‌پز شده سه عدد جعفری خرد شده دو قاشق غذاخوری کره یا روغن یک قاشق غذاخوری نمک به میزان لازم غلات را از قبل خیس کرده کورین ال جی سپس گندم را پخته و برنج را به آن اضافه می‌کنیم تا برنج بپزد. جو پرک و ذرت را همراه هویج خرد شده به سوپ اضافه می‌کنیم، سپس مقداری نمک ‌زده و کمی جعفری به آن می‌افزاییم. پس از چند جوش سوپ آماده است.

david

thanx

دو عدد تخم مرغ  صفحه کورین  با کمی نمک و فلفل هم می زنیم تا کاملا کف کند ، قطعات ماهیچه را در نان سوخاری غلطانیده، بعد با تخم مرغ آغشته می نمائیم. دوباره در نان سوخاری غلطانیده ، در ظرف گودی مقداری روغن می ریزیم و روی حرارت ملایم داغ می کنیم قیمت کورین  دلمه ها را با حرارت ملایم سرخ می نمائیم تا کاملا طلایی شود، بعد آنها را در صافی قرار می دهیم تا روغن اضافی آن گرفته شود.دلمه ها را در دیس می چینیم و اطراف دیس را با سیب زمینی پخته شده و برگ کاهو تزئین می کنیم

میتوانیم هر دلمه را حلقه حلقه بریده   کورین ایرانی در دیس بچینیم وبا برگ آندیو و کاهو تزئین کنیم و نیز می توانیم دلمه ها را بعد از آماده شدن به صورت کباب طبخ کنیم، در اینصورت 3 تا 4 قاشق آبلیمو و 2 تا 3 قاشق کره آب کرده و کمی زعفران حل شده را در آب جوش با نمک و فلفل مخلوط می کنیم و ظرف نسوزی را که یک ردیف دلمه در آن قرار بگیرد ، انتخاب کرده، دلمه ها را در آن می چینیم و سس را روی آن می ریزیم کورین سامسونگ  فر را با حرارت 350 درجه فارنهایت و یا 175 درجه سانتیگراد گرم می کنیم. ظرف را روی پنجره وسط فر به مدت 40 تا 45 دقیقه قرار می دهیم . گاهی از سس آن روی دلمه های ماهیچه مرغ می ریزیم تا دلمه ها پخته شده ، کاملا زرین گردد. باید توجه داشت در صورت طبخ در فر فقط یک عدد تخم مرغ برای داخل مایه دلمه لازم است و به نان سوخاری کوبیده هم احتیاج نیست قیمت ورق کورینبه جای 150 گرم گوشت چرخ کرده و 150 گرم جگر مرغ،می توانیم فقط یکی از این دو را به مقدار 300 گرم به کار بریم.

sid mehta

green juice review

sid mehta

green juice reviews

[url=http://www.iorganifireviews.com/]organifi[/url] 
[url=http://www.iorganifireviews.com/organifi-complete-protein-reviews/]organifi complete protein[/url] 
[url=http://www.organiccompleteproteinpowder.com]organifi protein powder[/url] 
[url=http://www.bestgreensuperfoodpowder.com/organifi-green-juice-reviews-amazon/]organifi green juice[/url] 
[url=http://myyogaburnreviews.com]yoga burn[/url] 
[url=http://purathriveliposomalturmericextractreviews.com]Purathrive turmeric[/url] 
[url=http://www.iorganifireviews.com/bioptimizers-masszymes-review/]masszymes review[/url] 
[url=https://www.youtube.com/watch?v=m9S78iyF2J8]learn periodic table[/url] 

[url=http://www.iorganifireviews.com/purathrive-turmeric-reviews/]purathrive turmeric[/url] 
[url=http://www.iorganifireviews.com/p3-om-probiotics-review/]p3-om[/url] 
[url=http://www.iorganifireviews.com/yoga-burn-dvd-review/]yoga burn reviews[/url]

sid mehta

green juice nreviews

Superfoods are foods — mostly plant-based but also some fish and dairy — thought to be nutritionally dense and thus good for one's health. Blueberries, salmon, kale and acai are just a few examples of foods that have garnered the "superfood" label. 
<a href="http://www.iorganifireviews.com">organifi green juice</a>
<a href="http://myyogaburnreviews.com">yoga burn</a>
<a href="http://purathriveliposomalturmericextractreviews.com">Purathrive reviews</a>
<a href="http://www.bestgreensuperfoodpowder.com/organifi-green-juice-reviews-amazon/">organifi</a>
<a href="http://www.organiccompleteproteinpowder.com">organifi protein powder</a>
<a href="https://www.youtube.com/watch?v=m9S78iyF2J8">learn periodic table</a>
<a href="http://www.iorganifireviews.com/organifi-complete-protein-reviews/">organifi protein</a>
<a href="http://www.iorganifireviews.com/purathrive-turmeric-reviews/">purathrive liposomal turmeric</a>

xiaojun

xxx

20170930 junda

louboutin shoes

michael kors outlet online

canada goose jackets men

supra shoes

oakley sunglasses wholesale

michael kors handbags

coach outlet

ugg outlet store

canada goose coats

canada goose jackets

tory burch outlet stores

cheap jordan shoes

ralph lauren polo shirts

longchamp handbags

michael kors outlet online

lacoste polo

nike air max 90

polo ralph lauren

nike air huarache

polo ralph lauren

ugg boots

ugg outlet

louboutin shoes

kate spade outlet

nike huarache

canada goose jackets

michael kors outlet online

cheap ugg boots

kate spade outlet online store

coach outlet

tory burch outlet

cheap oakley sunglasses

christian louboutin shoes

kate spade outlet

hermes belt

chrome hearts

cheap jerseys wholesale

air max 90

coach outlet online

ray ban sunglasses

cheap nfl jerseys

true religion outlet

ferragamo shoes

nike trainers uk

ugg outlet

coach outlet store online

coach outlet

cheap soccer jerseys

michael kors outlet clearance

ferragamo shoes

michael kors handbags

coach outlet

canada goose uk

coach outlet online

uggs outlet

michael kors wallets for women

ray ban sunglasses uk

ralph lauren polo

longchamp solde

coach factory outlet

canada goose jackets

ugg outlet

cheap mlb jerseys

mulberry handbags

coach outlet online

true religion jeans sale

fitflops sale clearance

ralph lauren uk

coach outlet store online

tory burch outlet online

uggs outlet

canada goose outlet

ugg boots australia

nike air huarache

michael kors outlet

coach outlet store online

longchamp solde

michael kors outlet clearance

lebron shoes

pandora outlet

coach factory outlet

oakley sunglasses

burberry outlet

michael kors factory outlet

michael kors

christian louboutin outlet

ugg outlet stores

michael kors outlet clearance

canada goose outlet

jordan shoes

canada goose coats

ralph lauren outlet

coach outlet store online

nike air max 2015

adidas trainers

uggs outlet

true religion jeans

canada goose outlet

polo ralph lauren shirts

ugg boots

michael kors outlet clearance

ugg outlet

ugg outlet

ralph lauren factory store

oakley sunglasses wholesale

ray bans

ugg boots

nike shoes outlet

mont blanc outlet

mont blanc pens

canada goose outlet online

ralph lauren

coach factory outlet

nike outlet

ray ban sunglasses outlet

mulberry bags

cheap ray ban sunglasses

tory burch outlet

polo ralph lauren

coach outlet

michael kors outlet online

canada goose outlet

camisetas futbol baratas

ugg outlet store

oakley sunglasses uk

michael kors

cheap uggs

tory burch outlet online

canada goose outlet store

kobe bryants shoes

uggs outlet

coach factory outlet

ralph lauren polo

canada goose outle

adidas outlet store

oakley sunglasses wholesale

canada goose outlet store

canada goose outlet store

michael kors outlet online

michael kors handbags

nhl jerseys for sale

cheap jerseys

fred perry polo

mcm backpacks

oakley sunglasses

longchamp pliage

ugg outlet online

ugg boots outlet

polo ralph lauren

coach factory outlet

snapbacks wholesale

tory burch outlet

oakley sunglasses

canada goose jackets

ugg outlet

nike foamposite

uggs outlet

mulberry handbags

coach handbags on sale

coach outlet online

football shirts

cheap oakley sunglasses

ugg boots clearance

michael kors outlet

canada goose outlet

polo outlet

mulberry outlet,mulberry handbags outlet

canada goose jackets

giuseppe zanotti outlet

max 1

michael kors outlet online

ugg outlet

true religion jeans

coach factory outlet

cheap ray bans

ferragamo outlet

michael kors uk

pandora jewelry

michael kors outlet online

oakley sunglasses wholesale

air max uk

birkenstock sandals

cheap jordans

pandora charms

coach outlet store online

michael kors outlet

nike free running

coach factory outlet

cheap jordans free shipping

cheap uggs

kobe shoes

coach outlet store

asics running shoe

coach handbags

mulberry sale

moncler jackets

true religion jeans

coach outlet online coach factory outlet

air max shoes

lacoste pas cher

cazal outlet

fitflops sale clearance

canada goose outlet

longchamp pas cher

mulberry uk

cheap jordans

polo ralph lauren outlet

coach outlet

polo ralph lauren outlet

oakley sunglasses wholesale

true religion outlet

polo outlet

oakley sunglasses

air huarache

canada goose jackets

coach outlet online

coach factory outlet

ralph lauren outlet

michael kors outlet online

nike shoes

canada goose jackets

nike factory shoes

ray ban sunglasses

nike blazer pas cher

ugg outlet

coach outlet online

michael kors handbags

ray ban sunglasses uk

ralph lauren outlet

canada goose outle

christian louboutin sale

polo ralph lauren

true religion jeans for men

bottega veneta outlet

prada handbags

coach factory outlet

christian louboutin shoes

longchamp bags

uggs outlet

ugg clearance

ray ban sunglasses

true religion jeans

ray ban sunglasses

coach outlet store online

michael kors handbags clearance

ralph lauren polo

coach outlet

coach outlet online

canada goose jackets

longchamp outlet online

michael kors outlet

canada goose black friday

ray ban sunglasses outlet

cheap ugg boots

ray-ban sunglasses

michael kors handbags

true religion canada

uggs outlet

polo ralph lauren

ugg outlet

longchamp outlet

air force 1 shoes

michael kors outlet

coach outlet online

mac cosmetics

ugg outlet store

coach outlet

true religion jeans

coach outlet

michael kors outlet

coach factory outlet

ugg boots

ralph lauren uk

cazal sunglasses

coach handbags online outlet

coach outlet store online

canada goose outlet

coach outlet

hermes outlet

blackhawks jerseys

ugg outlet

coach factory outlet

canada goose jackets

lacoste outlet

coach outlet

swarovski crystal

canada goose outle

mcm outlet

canada goose outlet store

coach outlet canada

canada goose outlet

burberry outlet sale

christian louboutin outlet

coach outlet

fitflops sale clearance

canada goose parka

cheap ray ban sunglasses

michael kors outlet clearance

michael kors outlet

christian louboutin shoes

ugg boots

coach outlet online

ugg black friday

canada goose outlet store

air max 90

louboutin shoes

hermes outlet store

lacoste shirts

michael kors outlet online

canada goose outle

canada goose jackets

links of london

cheap ray ban sunglasses

ralph lauren pas cher

ugg outlet

nhl jerseys

michael kors outlet

longchamp handbags

ray bans

cheap uggs

michael kors outlet clearance

coach outlet online

salomon outlet

ugg boots on sale

oakley sunglasses wholesale

coach outlet

ugg outlet

coach outlet

christian louboutin uk

christian louboutin shoes

michael kors outlet online

oakley sunglasses wholesale

nike outlet online

swarovski outlet

michael kors outlet

michael kors outlet store

canada goose outlet

ray-ban sunglasses

ugg boots

michael kors outlet clearance

cheap jordans

coach outlet store online

ugg boots outlet

coach outlet

ugg boots

christian louboutin

cartier watches

coach outlet online

canada goose outlet

prada shoes for men

fitflops sale clearance

ugg outlet

coach factory outlet

swarovski jewelry

adidas uk

kate spade outlet online

pandora jewellery

christian louboutin sale

ray ban sunglasses

canada goose coats

canada goose outlet

coach outlet

ugg boots

canada goose jackets outlet

coach outlet

nike blazer pas cher

coach outlet

prada bags

michael kors outlet

coach outlet

herve leger outlet

ray ban sunglasses wholesale

fitflops shoes

canada goose outle

michael kors outlet online

ray ban sunglasses

coach outlet

hermes outlet

true religion jeans

ugg outlet

tory burch outlet online

true religion uk

canada goose uk

michael kors outlet clearance

canada goose coats

adidas store

longchamp outlet

polo ralph lauren

coach factory outlet

kate spade outlet store

kd shoes

polo ralph lauren

swarovski jewelry

ugg boots

michael kors outlet clearance

ralph lauren

coach outlet clearance

michael kors outlet

oakley sunglasses

coach outlet online

true religion outlet

coach factory outlet

mulberry bags

kate spade outlet

true religion jeans

michael kors outlet online

canada goose outlet

cheap jordan shoes

michael kors outlet store

cheap oakley sunglasses

oakley sunglasses sale

cheap ray ban sunglasses

air huarache

ray ban sunglasses

oakley sunglasses

canada goose coats

cheap ugg boots

canada goose jackets

ecco shoes

canada goose outlet store

canada goose jackets for women

cheap uggs

michael kors outlet

canada goose outlet

christian louboutin shoes

bottega veneta outlet online

cheap ray ban sunglasses

ralph lauren polo

oakley sunglasses

jordan shoes

fitflops

canada goose outlet

ferragamo shoes

oakley sunglasses

true religion jeans

swarovski crystal

michael kors uk

michael kors cyber monday

ray-ban sunglasses

coach outlet online

cheap oakley sunglasses

ralph lauren outlet

michael kors black friday

ray ban sunglasses

nfl jerseys

foamposite shoes

coach handbags outlet

kate spade outlet

ferragamo shoes

coach factory outlet

polo outlet stores

polo shirts

ray ban sunglasses

oakley sunglasses wholesale

ray ban sunglasses

ugg outlet

swarovski uk

air max trainers

oakley sunglasses

lacoste polo shirts

ugg cyber monday

michael kors outlet

polo outlet

canada goose outlet online

pandora charms

pandora charms

puma outlet

cheap uggs

ugg boots outlet

oakley sunglasses

cheap jordans

coach outlet store online

basketball sneakers

ugg boots clearance

coach outlet online

coach handbags online outlet

kate spade handbags

polo outlet

true religion jeans

coach outlet online

ferragamo shoes

coach outlet online

hermes belts

ed hardy outlet

coach handbags

nike store uk

coach outlet store online

montblanc pens

tory burch handbags

hermes birkin

true religion uk

nfl jersey wholesale

longchamp bags

lacoste soldes

michael kors uk

michael kors bags

ralph lauren polo

oakley sunglasses wholesale

coach outlet online

polo ralph lauren shirts

tory burch outlet

michael kors outlet clearance

reebok shoes

michael kors outlet clearance

uggs outlet

puma shoes

cheap oakley sunglasses

nike outlet

tory burch outlet stores

canada goose outlet

coach outlet

jordan 4

cheap basketball shoes

canada goose coats

christian louboutin online

michael kors outlet online

nike nba jerseys

uggs outlet

true religion jeans

ray ban sunglasses

cheap nba jerseys

uggs outlet

coach outlet clearance

tory burch outlet

oakley sunglasses wholesale

polo ralph lauren

ferragamo outlet

michael kors outlet online

nike shoes uk

fitflops

uggs outlet

michael kors outlet clearance

ferragamo shoes

coach outlet online

yeezy boost 350

nike air max

michael kors outlet

prada outlet

polo ralph lauren

true religion jeans sale

pandora jewelery

ugg outlet

uggs outlet

kobe 9 elite

burberry outlet

michael kors outlet clearance

ray ban sunglasses

coach outlet store

cheap oakley sunglasses

canada goose jackets

ugg outlet

mulberry bags

fitflops uk

prada outlet online

nike factory store

soccer jerseys wholesale

pandora charms

true religion outlet

coach outlet online

lebron james shoes

prada sunglasses

cheap ray ban sunglasses

swarovski crystal

fitflops sale clearance

air max trainers

cheap uggs

ugg outlet online clearance

michael kors outlet

cheap michael kors handbags

coach outlet

canada goose jackets on sale

coach factory outlet

swarovski uk

ugg outlet

fitflops

coach factory outlet

polo outlet online

fitflops sale

canada goose cyber monday

tory burch outlet online store

cheap oakley sunglasses

nhl jerseys wholesale

nba jerseys

canada goose jackets

oakley sunglasses

coach outlet online

oakley sunglasses wholesale

cheap oakley sunglasses

michael kors outlet online

ugg outlet

michael kors outlet

polo ralph lauren

canada goose uk

ugg outlet

nfl jerseys wholesale

ralph lauren polo

longchamp handbags

oakley sunglasses wholesale

swarovski crystal

cheap jordan shoes

polo outlet

nike roshe one

michael kors outlet

canada goose uk

oakley sunglasses

soccer jerseys

swarovski crystal

polo outlet

uggs outlet

coach outlet online

oakley sunglasses

air max shoes

ugg boots clearance

uggs outlet

michael kors outlet stores

michael kors factory outlet

michael kors outlet

mulberry handbags

canada goose outlet online

swarovski outlet store

coach outlet

true religion outlet store

coach factory store

michael kors outlet

oakley sunglasses

cheap jordans for sale

salomon shoes

oakley sunglasses

michael kors handbags

tory burch outlet stores

los angeles lakers jerseys

futbol baratas

canada goose outlet online

ugg boots outlet

coach outlet online

uggs on sale

christian louboutin shoes

polo ralph lauren shirts

coach outlet online

michael kors outlet online

ugg outlet

polo ralph lauren

cheap nhl jerseys

uggs outlet

burberry outlet store

coach outlet

cheap oakley sunglasses

tory burch outlet

ralph lauren outlet

ugg boots on sale

nike uk store

ray ban sunglasses

mulberry outlet

coach outlet

oakley sunglasses

canada goose outlet store

canada goose outlet

coach outlet online

michael kors outlet online

ugg boots

michael kors outlet online

converse shoes sale

pandora charms sale clearance

canada goose jackets

canada goose jackets

kobe 9

longchamp pliage

kobe bryant shoes

oakley sunglasses wholesale

adidas wings

oakley sunglasses

swarovski outlet

coach outlet

nba jerseys wholesale

canada goose outlet store

kate spade outlet

canada goose jackets

adidas shoes

coach outlet

mont blanc pens

ugg outlet

nike outlet

kate spade outlet online

coach factory outlet

kate spade outlet online

canada goose outlet

mlb jerseys

mulberry uk

fred perry po

sarah

Hi

Hi Thank you for sharing useful information. great post. I enjoyed reading your post. 

all the best to you.

اموزش 3d max

آموزش مکالمه انگلیسی

محمد الخطيب

الحريمن

pooja rao

Chandigarh Police Recruitment 2018

Thanks for share with me this information

Chandigarh Police Recruitment 2018